褥疮是指局部组织持续受压,血液循环障碍,产生缺血、缺氧、营养不良,造成组织坏死而形成的溃疡,通常发生在有骨突起的部位。病变可从表浅的皮肤溃破,到皮下脂肪、筋膜、肌肉以及骨关节等深部组织的广泛破坏。如任其发展,常可因继发感染、败血症等导致全身衰竭而死亡。
一、病因
褥疮发生的主要原因是局部组织受压,这一点已为大家所公认。压力造成组织破坏与压力的强度和持续时间的长短有关。当压力的强度达到毛细血管动脉端压力的两倍,持续两小时,即可产生不可逆转的组织损伤而致缺血坏死。如作用时间短暂,即使压力达到,也仅引起轻微的组织改变。
1、神经系统病变,如瘫痪患者,由于皮肤感觉减退或丧失,肌张力的改变及组织的神经营养性变化,亦可促使褥疮的发生、发展。
2、机体的全身营养状况低下,如处于饥饿、重病或营养不良时,局部组织的抗张能力降低,可促使褥疮的发生、发展。
二、临床表现
褥疮通常发生于组织受压的部位,特别是有骨隆突的部位。但身体各部遭受持续的压迫,均可发生褥疮。
1、褥疮发生的部位与多种因素有关,如患者的卧床姿势、肌肉的瘫痪状态等。长期卧床患者通常取仰卧位,骶尾部与肩部受压最大,为褥疮易发部位。取侧卧位时,股骨粗隆、膝关节内外侧等部易患褥疮:俯卧位时,髂前上棘、髌骨、胫前及足背等部易患褥疮。常坐轮椅的患者,坐骨结节部的皮肤软组织极易破溃。
2、脊髓损伤早期,肢体呈弛缓性瘫痪,血管舒缩功能丧失,组织易破溃。患者常仰卧于床,有时取侧卧位。后期转为痉挛性瘫痪,肢体间易相互摩擦,股骨内髁及胫骨内髁等部易发生褥疮。
3、除骨隆突部外,如大腿中段、小腿、前臂和上臂等软组织部位持续受压,以及皮下组织中的剪力影响造成皮下组织损伤,均可产生破溃,形成褥疮。
4、褥疮根据其溃烂的深浅可分为4度:
1度,溃疡深达真皮层;
II度,深达皮下脂肪层;
III度,涉及肌肉层;
IV度,累及骨或关节或骨关节。
经久不愈的褥疮,由于反复的组织坏死,瘢痕愈合,边缘上皮的增生、角化,可发生恶性退行性变。对于病程超过10年或外观呈菜花状的褥疮,应高度怀疑溃疡癌变的可能性。
三、治疗
(一)全身治疗
全身治疗的目的是改善机体的一般状况,增强全身抵抗力和组织的修复能力。具体措施有以下几方面。
1、增加营养 采用高蛋白、高热量、高维生素的膳食,提高血浆总蛋白,纠正低蛋白血症。2、 减轻组织受压 床垫要轻软、干净、平整。做到定期翻身或变换体位。采用气垫床或电动转身床等,使支持体重的面积大而均匀,减少骨隆突部位皮肤上所受到的压力。
3、定期输血 纠正贫血。
4、对抗肢体痉挛用夹板制动,减少肢体间的摩擦。
5、抗感染 根据创面培养及药敏试验的结果选用有效抗生素,以控制褥疮和身体其他部位的感染。
(二)局部治疗
局部治疗的目的是变溃疡腐烂的伤口为清洁伤口,促进溃疡愈合或为手术切除作术前准备。一般分为保守治疗和手术治疗两个方面。
1、保守治疗:主要措施是加强伤口的敷料更换,清除伤口内的坏死组织。溃疡面大、污染较重的伤口,应在全身情况允许的前提下进行手术清创,去除失活的组织和死骨,创面用生理盐水或抗生素溶液湿敷,保持引流通畅。溃疡周围的正常皮肤可用氧化锌软膏保护,以预防浸渍、糜烂。伤口经积极处理后,基底的肉芽组织转为鲜红,边缘上皮开始生长。小的溃疡常可自行愈合;面积较大的溃疡,可用中厚皮片移植,暂时消灭创面,或等待手术切除及整复。
2、手术治疗: 浅在的或面积较小的褥疮经保守治疗后能自行愈合。但大多数褥疮则需一期经手术彻底切除,应用VSD负压引流装置覆盖创面,持续负压引流及冲洗,培养创面肉芽组织,二期应用正常的血供良好的组织修复,以获得持久的愈合。手术要求切除全部溃疡及其周围的瘢痕组织;切除病骨,修整骨突起,降低在骨隆突部位皮肤上承受的压力;妥善止血;消灭死和创面,应用皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣修复。
四、预防褥疮
预防褥疮可以从定期转换体位、使用坐垫或床垫、保持皮肤清洁干燥、保证营养均衡、定期按摩、积极管理原发病等几个方面入手。
1、定期转换体位:如果处于长时间坐着或躺着的状态,应该定期转换体位,避免持续对同一部位施加压力,以起到预防褥疮的效果。
2、使用坐垫或床垫:处于长时间坐着或躺着的状态时,使用坐垫或床垫,使皮肤与垫子的接触面积变大,从而减轻局部压力,以起到预防褥疮的效果。
3、保持皮肤清洁干燥:经常洗澡或擦拭身体,保持皮肤清洁、干燥,避免长时间处于潮湿或液体浸渍的环境中,也有助于预防褥疮。
4、保证营养均衡:合理饮食,保证营养均衡,并补充足够的水分,对于维持皮肤弹性、预防褥疮有一定的帮助。
5、定期按摩:定期按摩身体,可以促进血液循环和新陈代谢,减少长时间坐卧带来的负面影响,也有助于预防褥疮。
6、积极管理原发病:如果存在糖尿病、脑卒中、脊髓损伤等与褥疮易发有关的疾病,应积极管理此类疾病,进行药物治疗和康复训练等,避免因病情逐渐加重而导致褥疮发生。需要注意的是,如果已经出现褥疮,应该及时到正规医院的外科或骨科就诊,根据医生的建议采取针对性的治疗措施。
供稿:外科韦新建